Ќомер 2/00√лавна€јрхив  содержанию номера

—истема медицинского страховани€ в  анаде и проекты ее реформировани€

—»Ќ“»я –јћ—≈…
старший экономист »нститута ‘рэзера,
руководитель исследований в области здравоохранени€ ( анада)


Х –еформы здравоохранени€ в  анаде имеют дво€кую направленность, воздейству€ на поведение медицинского персонала и пациентов
Х —истема медицинского страховани€ основана на сберегательных счетах, которые формируютс€ из отчислений работодателей
Х ≈сли средства сберегательного счета исчерпаны, работники оплачивают медицинские услуги из собственного кармана
Х ¬се средства, наход€щиес€ на сберегательных счетах, принадлежат работнику, включа€ оставшиес€ после завершени€ расчетного периода

—истема сберегательных счетов медицинского страховани€ (MSAs - Medical savings accounts) ведет, как показывает опыт американских фирм, к экономии затрат на медицинское обслуживание не нанос€ ущерба здоровью индивидов. “ам, где она используетс€, снижаютс€ расходы как у работодател€, так и работника, накапливаютс€ сбережени€. —огласно опубликованным в —Ўј эмпирическим данным, система MSAs или сходна€ с ней позвол€ет сократить до 20% затраты на медицинское обслуживание.

ћожно предположить, что расчеты на базе канадских данных показали бы еще большее сокращение, поскольку американцы уже ощутили вли€ние этого фактора снижени€ затрат, тогда как больша€ часть канадцев с такими стимулами еще не сталкивалась.

ќппоненты системы отмечают, что из-за неосведомленности относительно своих возможностей потребители платных медицинских услуг несвоевременно обращаютс€ к врачам или отказываютс€ от действенной профилактической помощи. ј это впоследствии может увеличить медицинские расходы (например, если болезнь прогрессировала или запущена).

“акже часто выдвигаетс€ аргумент, что в результате той же неосведомленности пациентов врачи искусственно стимулируют спрос на свои услуги.

ѕо этим причинам, считают оппоненты, государственное финансирование здравоохранени€ и регулирование рынка медицинских услуг оправданны и необходимы.

»сследовани€, однако, показывают, что в целом система MSAs сокращает объем медицинской помощи, не нанос€ вреда здоровью людей или оказыва€ на него незначительное отрицательное воздействие, а проблема спроса, спровоцированного со стороны медицинского персонала, вр€д ли имеет существенное значение.

 анадские органы государственной власти вполне могут гарантировать страхование граждан от несчастных случаев и обеспечить дополнительные вложени€ в MSAs. –азмеры государственного участи€ могут колебатьс€ от частичного до полного покрыти€ страховых взносов в зависимости от состо€ни€ здоровь€, возраста и уровн€ доходов человека. ¬ первую очередь использовались бы средства, имеющиес€ на MSAs (которые и идут только на эти цели). ¬ конце года люба€ сумма, остающа€с€ на личном MSAs, может быть сн€та, переведена на отдельный счет дл€ будущих расходов на медицинское обслуживание либо пролонгирована путем использовани€ в накопительной схеме пенсионного обеспечени€.

ѕоследние два варианта дают возможность капитализации средств рынка медицинских услуг. »нвестированные сегодн€, они принос€т проценты и в будущем могут пойти на оплату более дорогих услуг, необходимых дл€ большинства людей старшего возраста.

—истема MSAs коренным образом отличаетс€ от существующей, при которой налоговые отчислени€ направлены на оплату сегодн€шних услуг, и поскольку фонды здравоохранени€ используютс€ немедленно, они не могут быть инвестированы и не прирастают.

ћедицинские сберегательные счета стимулируют более эффективное функционирование здравоохранени€ и инициируют конкуренцию на рынке медицинских услуг, не создава€ финансовых барьеров дл€ пользователей. MSAs заставл€ют людей активнее участвовать в процессе потреблени€ медицинских услуг и заботитьс€ о своем здоровье в целом.

ћногообещающей в услови€х  анады €вл€етс€ возможность оплачивать медицинские услуги за счет средств, которые граждане могут сэкономить, так как любые суммы, остающиес€ на MSAs на конец года, остаютс€ их собственностью. ¬ результате MSAs косвенно превращаютс€ в способ распределени€ затрат на медицинское обслуживание между разными, частными и государственными, источниками, не наруша€ идеологических принципов канадской системы здравоохранени€ - универсальности, доступности, мобильности и всеобъемлющего характера.

¬ 1999 г. проблемы, сто€щие перед канадской системой здравоохранени€, обострились. »мелись случаи, когда люди умирали в больничных приемных не дождавшись помощи. Ќеоб€зательные хирургические операции отмен€лись. ¬рачи прекращали работу протесту€ против установленных правительством пределов оплаты их труда. —писок может быть продолжен. „то происходит с системой здравоохранени€, считающейс€ одной из лучших в мире?

 огда наша Уодноуровнева€Ф система проходила этапы своего становлени€ несколько дес€тилетий назад, значительную долю населени€ составл€ли молодые люди, экономика росла быстро, а технологическа€ революци€ в медицине еще не началась. ¬ремена изменились. Ќаселение стареет, а затраты на медицинскую технологию растут. ¬ то же врем€ процентные платежи по государственному долгу поглощают налоговые поступлени€, ранее направл€вшиес€ на здравоохранение.

  счастью, большинство органов государственной власти осознало безрассудство расходов, не покрываемых доходами. Ѕитва за сокращение бюджетных дефицитов привела правительства как федеральное, так и провинций, к снижению своих расходов, в том числе на здравоохранение. — 1975 по 1991 г. расходы на здравоохранение подскочили с 7,1% ¬¬ѕ до 10,2% . — 1991 г. государственные расходы на здравоохранение сокращались и в насто€щее врем€ составл€ют около 9,5% ¬¬ѕ.   сожалению, в значительной мере это было результатом таких мер экономии, как закрытие больниц, установление пределов оплаты труда врачей и т.п., затруднивших доступ пациентов к сфере медицинского обслуживани€.

¬ целом же здравоохранение испытывает растущие трудности, и мы видим последстви€ этого в переполненных приемных лечебных учреждений и очеред€х на госпитализацию, которые не уменьшаютс€, несмотр€ на усили€ со стороны правительств.

ƒо насто€щего времени все партии, находившиес€ у власти, воздерживались вводить существенные изменени€ в сложившуюс€ систему здравоохранени€. “олько 43% канадцев считают, что она заслуживает хорошей оценки, а 45% полагают, что медицинские услуги стали более низкого качества, чем п€ть лет назад.

—огласно еще одному опросу, 42% канадцев не довер€ют реформам, начатым р€дом правительственных органов в разных част€х страны; они убеждены, что реформа здравоохранени€ - всего лишь другое название дл€ Уснижени€ расходовФ.


–еформа системы здравоохранени€


–еформы могут воздействовать на здравоохранение как со стороны предложени€ так и спроса. ѕервые направлены на изменение поведени€ врачей, медицинских учреждений и других поставщиков медицинских услуг, вторые - на изменение поведени€ пациентов.

’от€ многие меры на стороне предложени€ эффективны с точки зрени€ контрол€ затрат и повышени€ качества медицинского обслуживани€, в  анаде предпочтение отдавалось нормированию. Ќапример, если лекарственное средство не включено в рецептурный перечень данной провинции, маловеро€тно, что оно будет прописано, а если нет свободной больничной койки, необ€зательное хирургическое вмешательство будет отложено.

ѕодобные меры сдерживани€ расходов привлекают людей, определ€ющих политику в здравоохранении, тем, что сами расходы не наход€тс€ на виду у пациентов: они могут не знать, что не получают лучшие лекарства или операци€ могла быть сделана раньше.

ќднако подобного рода меры скорее всего увеличат расходы в долгосрочном плане. Ќапример, пациент, которому прописано менее действенное, хот€ и дешевое, лекарство, с большей долей веро€тности будет испытывать отрицательные побочные эффекты. –езультатом станет повторный визит к врачу, ожидание в очереди на прием, назначение другого препарата. ¬ конечном счете это выльетс€ в большие затраты дл€ системы и пациента по сравнению с приобретением дорогосто€щего лекарства при первом назначении.

–еформам, вли€ющим на предложение медицинских услуг удел€лось большое внимание исследователей и средств массовой информации. ¬ то же врем€ сторона спроса - пациенты - потребители услуг - часто игнорируетс€. ≈стественно, что по мере старени€ и роста доходов население будет повышать спрос на медицинское обслуживание. „тобы обуздать его, понадобитс€ жесткое нормирование.

ѕравительствам следует прин€ть меры к исследованию спроса на медицинское обслуживание, более конкретно - дать возможность люд€м самим определ€ть свои расходы на медицинское обслуживание.


MSAs и спрос на услуги здравоохранени€


јльтернативой нормированию и другим мерам на стороне предложени€ медицинских услуг €вл€етс€ непосредственное финансирование потенциального потребител€. ¬ —Ўј иде€ возврата покупательной способности пациенту в форме MSAs была выдвинута Ќациональным центром политического анализа (National Center for Policy Analysis). ¬ общем виде она состоит в том, что работодатели отчисл€ют фиксированный объем средств из той суммы, которую уже трат€т на медицинское страхование зан€тых, на их MSAs. «атем фирма использует остаток этой суммы дл€ менее дорогосто€щего страховани€ от несчастных случаев.

ѕри необходимости люди прежде всего обращаютс€ к средствам на своих MSAs. ѕредположим, что возможности дл€ этого - Ш2 тыс. долл. в год. »ндивид может потратить 500 долл. на массажную терапию или консультацию по вопросам питани€. ≈сли данные услуги не были включены в схему страховани€, индивид потратил бы лишь часть средств MSAs, но при по€влении потребности в другой услуге в течение года располагал бы все теми же 2 тыс. долл.

—амый важный аспект MSAs состоит в том, что деньги принадлежат работнику, который сам отвечает за их использование.

 онцепци€ MSAs, предложенна€ Ќациональным центром политического анализа, одобрена многими организаци€ми, среди которых —овет по доступности медицинского страховани€ (Council for Affordable Health Insurance ), јмериканска€ медицинска€ ассоциаци€ (American Medical Association) и »сследовательский центр по проблемам семьи (Family Research Council). ћногие организации, в том числе јмериканска€ академи€ актуариев (American Academy of Actuaries), Ќациональное бюро экономических исследований (National Bureau of Economic Research) и корпораци€ У–энд корпорэйшнФ (RAND Corporation), проанализировали MSAs как средство контрол€ расходов в области здравоохранени€.

»де€ использовани€ MSAs в  анаде выдвинута »нститутом ‘рэзера в книге У«доровые стимулыФ (ћакартур, –амсей и ”олкер, 1996). јвторы предложили ее адаптацию к услови€м  анады, при том что роль работодател€ возьмет на себ€ правительство.

—огласно этим предложени€м, MSAs финансируетс€ из общих налоговых поступлений, но большинство медицинских учреждений должно быть приватизировано или отдано в частное управление, счета же за обслуживание выставл€ютс€ не правительству, а пациентам.

Ќа базе MSAs может быть создан более эффективный метод универсального страховани€. —редства MSAs были бы мобильными, если бы принадлежали индивиду. “ака€ система страховани€ стала бы всеохватывающей, поскольку деньги использовались бы дл€ оплаты любых медицинских услуг по желанию индивида.

MSAs служила бы источником информировани€ потребителей и поставщиков медицинских услуг о затратах на их приобретение, дала бы и тем, и другим стимулы к рациональному использованию системы. MSAs позволила бы увеличить расходы на медицинское обслуживание (тем, кто может это себе позволить), что привлекло бы дополнительные ресурсы в систему.  роме того, страхование на базе сберегательных счетов может быть организовано таким образом, что те, у кого не хватает собственных средств на медицинское обслуживание, и не должны будут это делать.

“аким образом MSAs обеспечит всем канадцам рациональный доступ к качественному медицинскому обслуживанию, независимо от материальных возможностей.


–екомендации


 анадскую систему здравоохранени€ часто называют бесплатной. ¬ действительности пациенты в месте предоставлени€ услуг оплачивают значительную часть их стоимости. ¬ тех случа€х, когда медицинские услуги включены в планы здравоохранени€ на уровне провинций, пациент не участвует в их оплате: всю стоимость застрахованных услуг возмещают провинциальные правительства. ќднако согласно канадскому «акону о здравоохранении (Canada Health Act) гарантии бесплатного медицинского обслуживани€ распростран€ютс€ только на застрахованные виды услуг и многие не охвачены или охвачены частично государственными планами. Ќапример, планы здравоохранени€ в некоторых провинци€х не включают страхование услуг физиотерапии, хиропрактики и оптометрии. Ѕолее того, в эти планы не включены и многие лекарства.

ћедицинское обслуживание финансируетс€ практически всеми канадцами через общее налогообложение, страховые взносы и оплату наличными. ¬ среднем ежегодный вклад каждого канадца в систему здравоохранени€ составл€ет почти 2 500 долл. ¬ 1994 г. общие расходы на здравоохранение (государственные и частные) в расчете на душу населени€ составили 2 478 долл. »з этой суммы примерно 700 долл. оплачены частными лицами. »сточник почти трети расходов на здравоохранение - частный сектор, вклад которого превышает 22 млрд долл. расходов, не покрытых государственным медицинским страхованием.

—егодн€ в соответствии с государственной реформой здравоохранени€ закрываютс€ больницы, ограничиваетс€ оплата труда врачей, урезаютс€ расходы, сокращаетс€ доступ к системе здравоохранени€. Ќеудивительно, что почти 60% канадцев поддерживают расширение предоставлени€ медицинского обслуживани€ частным сектором нар€ду с государственной системой здравоохранени€.

» теоретически, и согласно эмпирическим данным MSAs в состо€нии обуздать расходы на медицинское обслуживание, повысить эффективность канадской системы здравоохранени€ и расширить дл€ канадцев спектр предоставл€емых им возможностей.  ак показали обследовани€, большинство канадцев склонно рассматривать идею сберегательного медицинского страховани€ как рациональную (72%), как способ выбирать услуги, соответствующие их потребност€м (67%), и как средство повышени€ ответственности медицинских работников (55%).

ѕоскольку масштабы последствий введени€ MSAs неопределенны, было бы полезным провести пилотный эксперимент в одном из регионов  анады. Ёто позволило бы пролить свет на р€д проблем:

Х как MSAs повли€ют на потребление медицинских услуг;

Х произойдет ли более (или менее) масштабное сокращение об€зательных услуг по сравнению с необ€зательными;

Х если произойдут изменени€ в потреблении медицинских услуг, то как они затронут группы населени€ с различными доходами;

Х повли€ют ли MSAs на использование средств профилактической медицины и состо€ние здоровь€ индивидов;

Х будут ли врачи стимулировать спрос, если MSAs приведут к его сокращению.

¬ насто€щее врем€ вполне доступна технологи€, способна€ обеспечить переход от существующей системы медицинского страховани€ к MSAs. Ќужна лишь компьютерна€ система, использующа€ дебетовую или кредитную карточку дл€ контрол€ за состо€нием счетов, что позвол€ло бы легко переводить средства с MSAs на счета производителей услуг.

¬ 1995 г. в Ѕританской  олумбии введена компьютерна€ сеть Pharma Net, св€зывающа€ аптечные учреждени€ региона, предоставл€юща€ фармацевтам полную информацию об использовании пациентами выписанных лекарств и дающа€ сведени€ о возможност€х страховани€ пациента.

“ака€ система может быть модифицирована и использована дл€ предлагаемого пилотного эксперимента. «атраты на него могут показатьс€ существенными, особенно в свете того, что канадска€ система здравоохранени€ известна своими низкими административными издержками, а ее расширение (благодар€ MSAs) возможности выбора вариантов на рынке страховани€ приведет к полному или частичному дублированию услуг. ќднако богата€ парадоксами экономика вновь и вновь доказывает, что конкуренци€ между поставщиками снижает стоимость и повышает качество товаров.

 ак бы ни казалось правдоподобным, что единственный поставщик более рационален и эффективен, в действительности это исключительный случай. ” монополистов, как правило, ниже уровень эффективности и выше затраты, менее прогрессивна технологи€ и они хуже справл€ютс€ с обслуживанием потребителей, чем множество поставщиков. ѕоэтому введение MSAs дает большие потенциальные преимущества, открывает возможности дл€ роста конкуренции в отрасли, предлага€ универсальную, доступную, мобильную и всеохватывающую систему MSAs. —ущественно важно, что MSAs дает право расходовани€ средств непосредственно в руки пациента.


—тать€ помещена на специальной странице The Fraser Institute в »нтернете.

ќцените эту статью по п€тибальной шкале
1 2 3 4 5
|√лавна€| |ќ журнале| |ѕодписка| |ќглавление| |–ейтинг статей| |–едакционный портфель| |јрхив| |“екущий номер| |ѕоиск| |ќбратна€ св€зь| |јдрес редакции| |E-mail|
Copyright © ћеждународный журнал "ѕроблемы теории и практики управлени€"
Hosted by uCoz